Hipercolesterolemia Familiar Pediátrica

Hipercolesterolemia Familiar Pediátrica

Uma exposição durante toda a vida a elevados níveis sanguíneos de lipoproteínas de baixa densidade (colesterol LDL) leva a doenças coronárias prematuras. Portanto, é importante fazer o reconhecimento precoce da hipercolesterolemia familiar (HF), uma doença genética que inibe a função do receptor de LDL.

Publicações recentes da Sociedade Europeia de Aterosclerose indicaram que a HF é sub diagnosticada e sub tratada, enfatizando a importância crítica da triagem e do início do tratamento no momento do diagnóstico, para os pacientes homozigotos, e na idade entre 8 e 10 anos, para os heterozigotos (1-4). Este artigo recapitula os recentes achados e as recomendações da análise de especialistas.

Diagnóstico e triagem

O diagnóstico fenotípico da HF em crianças é estabelecido com dois níveis de colesterol LDL (obtidos com intervalo de pelo menos 3 meses), que são > 190 mg/dl, ou > 160 mg/dl, na presença de uma história familiar de níveis severamente elevados, ou de doença prematura das artérias coronárias num parente em primeiro grau. Se o parente tiver uma mutação genética documentada da HF, então um nível de colesterol LDL > 130 mg/dl é suficiente para confirmar o diagnóstico. Os testes de DNA confirmam o diagnóstico. As causas secundárias de hipercolesterolemia, como doença hepática obstrutiva, hipotireidosmo, ou síndrome nefrótica precisam ser afastados.

A triagem em cascata de parentes em primeiro grau de um determinado paciente é a melhor maneira de identificar os casos. Nos Estados Unidos, a triagem universal dos níveis sanguíneos de colesterol em crianças entre as idades de 9 e 11 anos, tem sido recomendada, mas ainda não foi universalmente implantada (2). Em virtude dos níveis do colesterol LDL na infância terem o melhor poder discriminatório para detectar a HF, a triagem pediátrica universal, seguida pelo teste em cascata dos parentes, deve, teoricamente, permitir uma excelente identificação dos casos.

Com base em estudos da espessura média da camada intima das artérias carótidas em jovens, nos depósitos de cálcio nas artérias coronárias e nas extrapolações de observações dos Determinantes Patológicos da Aterosclerose, a aterosclerose acelerada na HF provavelmente se desenvolve tarde na primeira ou cedo na segunda décadas da vida.

Um modelo teórico mostrou que o tratamento que começa entre as idades de 8 e 10 anos pode apresentar vantagens, por que o tratamento retarda em até mesmo uma década os resultados da excessiva exposição durante toda a vida à hipercolesterolemia (1).

Tratamento

A meta do tratamento é uma redução de 50% dos níveis sanguíneos do colesterol LDL, de preferência para < 130 mg/dl. Se as modificações da dieta e do estilo de vida não conseguirem atingir este resultado, o tratamento medicamentoso com estatinas é recomendado, e deve começar entre as idades de 8 e 10 anos. Ensaios clínicos estão sendo realizados e incluem o tratamento de crianças com idade de até 6 anos.

A avaliação de outros fatores de risco cardiovascular, incluindo a medida da lipoproteína (a) é recomendada. O Ezetimibe, um agente antilipêmico que age diminuindo a absorção intestinal do colesterol, pode ser acrescentado ao regime terapêutico, se necessário (5). O tratamento antes da idade adulta tem sido demostrado ser vantajoso, à medida que, os que foram tratados desde a adolescência, até a idade de 30 anos estavam livres de qualquer evento, enquanto que 7% dos pais tiveram um evento até essa idade (1).

Durante o início da medicação, os níveis sanguíneos do colesterol LDL podem ser monitorados a cada 3 meses e, uma vez estáveis, com menor frequência. Na ausência de ensaios com seguimento dos pacientes durante um período maior que 10 anos, os clínicos devem pesar os riscos e os benefícios de aumentar as doses.

É importante monitorar a dor muscular e a disfunção hepática, assim como aconselhar sobre a gravidez nas pessoas do sexo feminino, em relação ao tratamento com as estatinas.

Recomendações futuras

Embora haja evidência suficiente para recomendar o tratamento da HF na infância, falhas do conhecimento existem nas análises de custos, na eficácia, na segurança no longo prazo e nas métricas dos resultados. É importante avaliar o papel das imagens na identificação subclínica da aterosclerose, para medir o risco da estratificação.

Devem ser estabelecidos modelos multidisciplinares e centrados em famílias, de cuidados relacionados à HF, que podem variar de país para país, ou de região para região, dependendo dos recursos disponíveis. Idealmente, essas clínicas devem incluir provedores de cuidados primários, especialistas em lipídeos, cardiologistas, enfermeiras, dietistas, conselheiros genéticos, farmacêuticos e psicólogos, dependendo da complexidade do caso.

Referências bibilográficas:
1. Wiegman A, Gidding SS, Watts GF, et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J 2015;36:2425-37.
2. National Health, Lung, and Blood Institute. Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents (NHLBI website). 2013. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/cardiovascular-health-pediatric-guidelines/. Accessed on 9/21/2015.
3. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: Consensus Statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2013;34:3478-3490a.
4. Cuchel M, Bruckert E, Ginsberg HN, et al. Homozygous familial hypercholesterolaemia: new insights and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. A position paper from the Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2014;35:2146-57.
5. Vuorio A, Doherty KF, Humphries SE, Kuoppala J, Kovanen PT. Statin treatment of children with familial hypercholesterolemia - trying to balance incomplete evidence of long-term safety and clinical accountability: are we approaching a consensus? Atherosclerosis 2013;226:315-320
Com informações:
The FH Foundation